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Sécurité sociale (santé)

Sécurité sociale (santé)


Un pépin de santé ? la Sécurité Sociale vous protège !

 

Vous cotisez chaque mois à l'un des différents régimes de la Sécurité Sociale ?

Découvrez les prestations dont vous pouvez bénéficier en matière de santé !

 

 



Caractéristiques

Sécurité sociale (santé) : Caractéristiques



Qu'est-ce que c'est ?


La branche maladie de la sécurité sociale fournit la couverture de base des conséquences d'une maladie, d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle (AT/MP), mais aussi d'une maternité ou d'une paternité.

 

La sécurité sociale est composée de différents régimes regroupant les assurés sociaux selon leur activité professionnelle dont les principaux sont :

  • le régime général qui concerne la plupart des salariés, les étudiants, les bénéficiaires de certaines prestations et les simples résidents ;
  • les régimes spéciaux qui couvrent les salariés qui ne sont pas dans le régime général (fonctionnaires, agents de la SNCF, d’EDF-GDF...) ;
  • les régimes des non salariés non agricoles qui couvrent les artisans, les commerçants ou industriels et les professions libérales
  • le régime agricole qui couvre les exploitants et les salariés agricoles. Il est le seul régime de sécurité sociale à ne pas dépendre du ministère des Affaires sociales, du Travail et de la Solidarité, mais du ministère de l’Agriculture.

 

Les assurés sociaux, assujettis aux cotisations de sécurité sociale correspondantes, à la CSG et à la CRDS, ont droit au remboursement des frais de santé pour eux-même ainsi que pour leurs ayants droit.

 

 

 


Comment ça marche ?


Chaque remboursement de soins ou d'actes est calculé en fonction d'un tarif de référence appelé tarif de convention. Celui-ci est le résultat d'accords (conventions) négociés entre la sécurité sociale et les syndicats des professionnels de santé.

Le remboursement de la sécurité sociale peut aller de 0% à 70% du prix de vos soins. Des assurances appelées complémentaire santé remboursent une partie du prix de vos soins non pris en charge par la sécurité sociale. Avec la sécurité sociale et une complémentaire santé, vos soins peuvent être remboursés jusqu’à 100%.

 

Dans tous les cas, une partie des frais médicaux reste à la charge de l'assuré : il s'agit du « ticket modérateur ». Le ticket modérateur peut être pris en charge par une mutuelle (complémentaire santé).

 

En plus, l'assuré doit payer :

  • une participation forfaitaire de 1 euro pour toute consultation médicale (les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de 6 mois, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle et les bénéficiaires des aides médicales de l'Etat ne sont pas concernés par cette participation) ;
  • une franchise médicale de 0,50 € par boîte de médicament et par acte paramédical et de 2 euros par transport sanitaire dans la limite globale de 50 € par an ;
  • un forfait hospitalier de 18 € par jour en cas d'hospitalisation ;
  • un forfait de 18 € appliqué à certains actes médicaux lourds.

Ces participations forfaitaires sont déduites automatiquement des remboursements effectués par la caisse primaire d'assurance.

 


Quelles conditions ?


En complément des assurés en activité professionnelle et de leurs ayants droit, les catégories suivantes de personnes peuvent bénéficier du remboursement des soins médicaux :

  • les étudiants de moins de 28 ans (jusqu'à 4 ans supplémentaires pour des études spécialiées). les droits sont maintenus pendant la période d'1 an qui suit la période d'affiliation au régime.
  • les chômeurs pendant la période d'indemnisation ou pendant 1 an lorsqu'ils ne sont pas ou plus indemnisés
  • les pré-retraités et retraités
  • Les conjoints divorcés ou veufs pendant un an après le jugement ou le décès

 

Certaines catégories de personnes bénéficient de plein droits des remboursements des soins médicaux, sans avoir à remplir les conditions habituelles comme par exemple les bénéficiaires de l'allocation adultes handicapés ou de parent isolé.

 

Si vous ne remplissez pas les conditions pour bénéficier des droits de remboursement des soins médicaux en tant qu'assuré sociaux ou ayant droit, vous devez demander à bénéficier de la Couverture maladie universelle (C.M.U.). La CMU permet depuis 2000 à toute personne résidant de façon régulière en France d'être assurée à un régime d'Assurance Maladie pour ses dépenses de santé. Depuis janvier 2000, la Couverture maladie universelle (C.M.U.) permet à toute personne résidant de façon régulière en France d'être assurée à un régime d'Assurance Maladie pour ses dépenses de santé.

 


Les démarches ?


Dans le cadre du parcours de soins, tout patient âgé d'au moins 16 ans doit choisir un médecin traitant et le consulter en priorité, y compris avant d'aller chez un spécialiste. Une déclaration de choix du médecin traitant est à remplir et à envoyer à la caisse d'assurance primaire. Si le patient ne respecte pas le parcours de soins ou ne remplit pas de déclaration de choix de médecin traitant, le montant de ses remboursements seront minorés (par exemple, le taux de remboursement de la consultation sera de 50% du tarif conventionnel au lieu de 70%).

 

Si vous n'avez jamais été immatriculé ou vous n'avez aucun document justifiant de votre immatriculation (carte Vitale, attestation de droits, ...), il faut faire une demande d'immatriculation.

Cela peut notamment se produire si, dans le cadre d'un premier emploi, votre employeur n'a pas demandé votre immatriculation ou si vous travaillez pour plusieurs employeurs.

Vous devez adresser votre demande (pièce d'identité, RIB, contrat de travail) dans les 8 jours suivant votre embauche auprès de la CPAM de votre domicile.

Suite à cette demande, vous recevrez la carte Vitale qui mentionne notamment votre numéro de sécurité sociale. Cette carte vous permet de justifier de votre affiliation à votre CPAM et de vos droits aux prestations.

 

Une fois affilie au régime générale des salaries, sachez que vous n'avez en principe pas de démarche particulière à effectuer en cas de changement de situation sur un plan personnel ou professionnel. Vous devez simplement informer votre caisse d'Assurance Maladie de  ce changement.


Bon à savoir


Il est souvent possible de ne payer que la part non prise en charge par la sécurité sociale (tiers payant) et ainsi de ne pas avancer les frais remboursés par la sécurité sociale.

Dans certains établissements (pharmacies, laboratoires, ...), l'avance des frais peut être évitée, à condition d'avoir une mutuelle et que celle-ci soit "reconnue" par le pharmacien ou le laborantin.


Consultez les avis de la communauté.

Mr. 0 réponse 2 January à 1:29
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